Le fondamenta biologiche dei legami traumatici: la dipendenza biochimica dal dolore

Autore: Bessel A. van der Kolk, MD* , Direttore del Trauma Center presso il Massachusetts Mental Health Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Fonte: Psychiatric Clinics of North America, Volume 12, Number 2, Pages 389-411,
June 1989.

Trad. C. Lemes Dias

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LE RISPOSTE ALLA SEPARAZIONE

I primati si sono evoluti in modi estremamente complessi per quanto riguarda il mantenimento dei legami di attaccamento; all’inizio sono intensamente dipendenti dalle loro figure di riferimento primarie. Nei primati inferiori, la dipendenza è principalmente espressa nel contatto fisico, negli esseri umani questa dipendenza si crea soprattutto con la comunicazione verbale. McLean⁹³ suggerisce che il linguaggio è uno sviluppo evolutivo dal grido di separazione dei mammiferi che induce le figure di riferimento a fornire sicurezza, nutrimento e stimoli sociali. I primati reagiscono alla separazione dalle figure di attaccamento come se fossero direttamente minacciati. Quindi, i bambini piccoli, incapaci di anticipare il futuro, sperimentano l’ansia da separazione non appena perdono di vista le loro madri. Bowlby^14,15 ha descritto dettagliatamente le fasi di protesta e disperazione di questa risposta primaria. Mentre le persone maturano sviluppano un repertorio sempre più ampio di strategie di adattamento. Gli adulti, tuttavia, restano intensamente dipendenti dal supporto sociale per prevenire e superare i loro traumi, di modo che quando si sentono minacciati possono ancora gridare per le loro madri.⁵⁷ E così, la perdita improvvisa e incontrollabile dei legami di attaccamento è un elemento essenziale nello sviluppo della sindrome da stress post-traumatico.^45,88,92,138 Esposti a terrore estremo, anche gli adulti offrono risposte di protesta e disperazione (rabbia e dolore, chiusura e intorpidimento) che portano loro a ricorrere alla più vicina fonte di conforto disponibile per tornare a uno stato di calma sia psicologica che fisiologica. Pertanto, una grave minaccia esterna può comportare il rinnovo dell’attaccamento e lo sviluppo di neofobia (avversione alle novità, n.d.t) tanto nei bambini quanto negli adulti. ^8,41,111 Poiché il sistema di attaccamento è così importante, la mobilizzazione di una rete di supporto sociale è un elemento determinante nel trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPST).

L’INCREMENTO DELL’ATTACCAMENTO DI FRONTE AL PERICOLO

In genere le persone, e i bambini in particolare, cercano un maggiore attaccamento di fronte al pericolo esterno. Il dolore, la paura, la stanchezza e la perdita di persone care e figure di riferimento evocano tutti gli sforzi per attirare maggiore attenzione,^{111 e} molte culture hanno rituali progettati per affrontare questi momenti particolari. Quando perdono l’accesso a fonti ordinarie di conforto, le persone possono rivolgersi ai loro maltrattanti.^14,38,80,102 Adulti e bambini possono sviluppare forti legami emotivi con persone che li molestano, li picchiano e li minacciano a intermittenza. Gli ostaggi si attendono di essere salvati dai loro stessi rapitori, e certe volte esprimono il desiderio di sposarli o ammettono di aver avuto rapporti sessuali con loro;³¹ i bambini maltrattati spesso si aggrappano ai loro genitori e resistono all’ipotesi di essere allontanati da casa;^31,80 i detenuti dei campi di prigionia nazisti imitavano i loro aguzzini cucendo insieme vestiti simili agli uniformi degli SS.¹¹ Quando Harlow si mise ad osservare questo meccanismo nei primati non umani, affermò “le conseguenze immediate del rifiuto materno sono l’accentuazione della ricerca della vicinanza da parte del bambino.”¹¹⁴

Walker¹⁴⁵, Dutton e Painter³¹ affermano che il legame tra aguzzino e vittima in matrimoni abusivi si somiglia al legame tra rapitore e ostaggio o leader e seguace della setta. Assistenti sociali, polizia e professionisti in ambito giuridico sono costantemente frustrati dalla forza di questo legame. La brama della donna per l’aggressore presto prevale sui ricordi del terrore, di modo che è lei ad iniziare ad scusarsi per il suo comportamento. Questo schema è così comune che le donne impegnate in questo tipo di relazione arrivano a provare una intensa rabbia per il personale dei servizi sociali. Vengono quindi chiamate masochiste e, come altri termini psichiatrici, anche questo può essere usato in modo peggiorativo perché incapace di trasmettere una comprensione approfondita delle cause soggiacenti e del modo di trattare il problema. Walker¹⁴⁵ è stato il primo ad applicare l’etnologia allo studio del legame traumatico in tali coppie. Una componente centrale è la prigionia, la mancanza di permeabilità e l’assenza di supporto o influenza esterna.^{31,62,119,145} La vittima organizza la sua vita completamente intorno a compiacere il suo rapitore e le sue richieste. Come sottolineano Dutton e Painter, “la sua rassegnazione legittima le sue richieste e predispone una riserva di rabbia repressa e frustrazione da parte sua (che può emergere nel pungolarlo o reagire durante una discussione vera e propria, che porta a un’escalation della violenza), il che sistematicamente sabota le opportunità di costruire una rete di supporto che potrebbe eventualmente aiutarla a lasciare la relazione“.

Walker¹⁴⁵ ha chiarito il funzionamento dei paradigmi di rinforzo intermittenti in tali relazioni, applicando il modello animale di schemi di indulgenza alla punizione. In caso di abuso sui minori o di violenza del coniuge, questo meccanismo è accentuato dall’estremo contrasto tra il terrore seguito dalla sottomissione e dalla riconciliazione. Quando tale rinforzo negativo si verifica a intermittenza, la risposta rinforzata consolida l’attaccamento tra vittima e aggressore. Durante l’abuso, le vittime tendono a dissociarsi emotivamente. Provano un senso di incredulità: l’episodio sta davvero accadendo? Di seguito avviene la tipica risposta post-traumatica dell’intorpidimento e della costrizione, con conseguente inattività, depressione, auto-colpa e sentimenti di impotenza.Walker¹⁴⁵ descrive il processo come segue: “la tensione comincia gradualmente a montare” (durante la fase uno), “si verifica un incidente esplosivo” (durante la fase due), e una “calma, amorevole tregua nella terza fase.” La violenza consente un intenso coinvolgimento emotivo e scene drammatiche di perdono, riconciliazione e contatto fisico che ripristinano la fantasia della fusione e della simbiosi.^87,140 Per Hence, ci sono due potenti fonti di rinforzo, di “pichi dell’eccitazione” (arousal-jag), l’eccitazione prima della violenza e la pace della resa dopo. Entrambe queste risposte, poste ad intervalli appropriati, rafforzano il legame traumatico tra vittima e aggressore.^31,145 A vari livelli, la memoria degli episodi di violenza è dipendente dallo stato o dissociata, e quindi ritorna in piena forza durante le nuove situazioni di terrore. Ciò interferisce con il buon giudizio sulla relazione e consente alla nostalgia dell’amore una riconciliazione affinché paure realistiche vengano superate.

LO SVILUPPO DELLA VULNERABILITÀ E IL LEGAME TRAUMATICO

Almeno quattro studi essenziali sulla violenza familiare ^40,48,63,132 hanno trovato una relazione diretta tra la gravità dell’abuso fisico infantile e la successiva violenza coniugale. È interessante notare che i primati non umani sottoposti a abuso e privazione precoce hanno anche maggiori probabilità di intrattenere relazioni violente con i loro coetanei da adulti.¹³⁴ Come negli umani, i maschi tendono ad essere iperaggressivi, e le femmine non riescono a proteggere se stesse e la loro prole dal pericolo. Tantomeno il sesso sviluppa la capacità di sostenere interazioni sociali pacifiche.¹³⁴

Le persone che vengono presto esposte alla violenza o alla negligenza arrivano ad aspettarsi lo stesso trattamento come uno stile di vita. Vedono l’impotenza cronica delle loro madri e dei loro padri che si alternano a scoppi di affetto e violenza; apprendono che loro stessi non hanno alcun controllo. Da adulti sperano di annullare il passato con l’amore, la competenza e un comportamento esemplare.^46,87,145 Quando falliscono, è probabile che traggano un senso da questa situazione incolpando se stessi. Quando hanno poca esperienza con la risoluzione nonviolenta dei conflitti, alternano nelle relazioni l’aspettativa di un comportamento perfetto che porta a una perfetta armonia e uno stato di impotenza, in cui tutta la comunicazione verbale sembra inutile. Si osserva un ritorno a meccanismi precedenti di adattamento, come l’auto-biasimo, l’intorpidimento (mediante ritiro emotivo o droghe o alcol) e la violenza fisica che pone le basi per una ripetizione del trauma infantile e del “ritorno del rimosso”.^1,42,46,137

LE RISPOSTE BIOLOGICHE AL TRAUMA

L’ipereccitazione fisiologica cronica agli stimoli che ricordano il trauma è una caratteristica fondamentale della risposta traumatica, ben documentata in una grande varietà di individui traumatizzati, incluse le vittime di abusi infantili, ustioni, stupri, disastri naturali e guerra.^{2,78,84,107,133,142} A causa della loro ridotta capacità di modulare l’eccitazione fisiologica, che porta a una diminuzione della capacità di utilizzare i simboli e la fantasia per far fronte allo stress, tendono a sperimentare gli stress successivi come stati somatici, piuttosto che eventi specifici che richiedono specifici mezzi per essere affrontati.¹⁴² Quindi, le vittime del trauma rispondono agli stimoli contemporanei come se il trauma fosse ritornato, senza la consapevolezza cosciente che le lesioni del passato piuttosto che lo stress attuale sono alla base delle loro risposte fisiologiche di emergenza. L’ipereccitazione interferisce con la loro capacità di effettuare valutazioni calme e razionali e previene la risoluzione e l’integrazione del trauma.¹⁴² Rispondono alle minacce poiché le emergenze richiedono un’azione piuttosto che il pensiero.      

L’ipereccitazione cronica in risposta a nuove sfide si riscontra anche negli animali esposti a shock ineludibili.⁵ In effetti, questo fenomeno ha attirato la nostra attenzione sulla possibilità di utilizzare questo modello animale per lo studio della traumatizzazione umana.¹⁴² Gli esseri umani e altri mammiferi sono biologicamente molto simili rispetto a comportamenti relativamente semplici come le risposte di lotta, fuga e congelamento. L’esposizione a eventi avversi inevitabili ha effetti comportamentali e fisiologici diffusi sugli animali, tra cui (1) deficit nell’apprendimento di sfuggire a nuove situazioni avverse, (2) diminuzione della motivazione per l’apprendimento di nuove alternative, (3) disagio soggettivo cronico,⁹⁴ e (4) aumento della genesi tumorale e immunosoppressione.¹⁴³  Tutto questo è il risultato non dello shock in sé ma di una sindrome di impotenza che è il risultato della mancanza di controllo che l’animale ha nell’impedire il ricevimento della scarica.

Diversi neurotrasmettitori hanno dimostrato di essere influenzati da esperienze inevitabilmente paurose negli animali; hanno una norepinefrina a basso contenuto di liquido cerebrospinale (CSF), ma sotto stress rispondono con pichi molto più elevati rispetto ad altri animali. Qualcosa ha disturbato la capacità degli organismi di modulare l’entità dell’eccitazione.^{37,95,115,116,142} La mancanza di regolazione del sistema di serotonina ha un’ implicazione in questo.^123,139 Si pensa che la serotonina sia il neurotrasmettitore più coinvolto nella modulazione delle azioni di altri neurotrasmettitori;¹⁹ anche perché ha un ruolo nella messa a punto delle reazioni emotive, in particolare l’eccitazione e l’aggressività.¹⁸ La traumatizzazione causa anche la disregolazione del sistema oppioide endogeno negli animali e nell’uomo. Discuteremo su questo fenomeno e come potrebbe spiegare il fenomeno clinico della ri-esposizione compulsiva al trauma.

IMPARANDO LA CONDIZIONE DI DIPENDENZA

Both Janet⁷⁴ e Freud osservarono che le prime tracce di memoria possono essere attivate da eventi successivi che causano il parziale riscontro di traumi precedenti sotto forma di stati affettivi, ansia o rievocazioni. I loro pazienti avevano in genere una scarsa memoria per eventi traumatici dell’infanzia, fino a quando non venivano riportati indietro, per mezzo dell’ipnosi, a uno stato mentale simile a quello in cui si trovavano al momento del trauma. Negli ultimi decenni queste nozioni hanno ottenuto conferme scientifiche con la scoperta dell’apprendimento dipendente dallo stato; per esempio, ciò che viene appreso sotto l’influenza di un particolare farmaco tende a dissociarsi e viene apparentemente perso fino al ritorno allo stato simile a quello in cui la memoria viene immagazzinata. La condizione di dipendenza può essere approssimativamente correlata ai livelli di eccitazione. Ad esempio, la condizione di dipendenza negli esseri umani è prodotta da agenti psicostimolanti e depressivi: alcol, marijuana, barbiturici e anfetamine, nonché altri agenti psicoattivi³². La riattivazione dell’apprendimento passato è relativamente automatica: gli stimoli contestuali evocano direttamente i ricordi senza consapevolezza cosciente della transizione. Più simili sono gli stimoli contestuali a condizioni prevalenti al momento della memorizzazione originale dei ricordi, più c’è probabilità di ripristino. Quindi, entrambi gli stati interni, come gli effetti particolari, o eventi esterni che ricordano un trauma precedente possono innescare un ritorno al sentimento come se le vittime fossero tornate nella loro situazione traumatizzante originale. Quindi, le donne maltrattate che in altri campi si comportano in modo competente possono sperimentare se stesse all’interno della relazione violenta come il bambino terrorizzato che erano in una casa violenta o dove c’era l’alcolismo ¹¹⁹.

Allo stesso modo, i veterani di guerra possono essere asintomatici fino a quando non diventano intimi con un partner e iniziano a rivivere sentimenti di perdita, dolore, vulnerabilità e vendetta legati alla morte di un compagno sul campo di battaglia, ma che sono ora erroneamente attribuiti ad alcuni elementi della relazione attuale. La disinibizione risultante da droghe o alcol facilita fortemente il verificarsi di tali esperienze di rivivere, che poi possono assumere la forma di recitare episodi traumatici violenti o sessuali.¹⁰⁷

Durante gli stati di grande eccitazione autonomica, vengono depositate memorie che influenzano potentemente le azioni successive e l’interpretazione degli eventi. L’attivazione a lungo termine dei tratti di memoria è osservata negli animali esposti a uno stimolo altamente stressante ^51,81. Questo fenomeno è stato attribuito alla massiccia attività noradrenergica al momento dello stress¹²⁹. Nelle persone traumatizzate, esperienze visive e di rivitalizzazione motoria, incubi, flashback e rievocazioni sono generalmente precedute da eccitazione fisiologica.³⁰ L’attivazione dei ricordi protratta a lungo termine potrebbe spiegare il motivo per cui lo stress attuale viene vissuto come un ritorno del trauma.

“IL RITORNO DEL REPRESSO” SI VERIFICA IN SITUAZIONI DI MINACCIA

In condizioni normali, la maggior parte delle persone precedentemente traumatizzate può adattarsi psicologicamente e socialmente. Gli studi hanno dimostrato che questo è vero per le vittime di stupro,⁸² donne maltrattate,⁶³ e adulti vittime di abuso infantile.⁵³ I primati non umani sottoposti a lunghi periodi di isolamento possono in seguito diventare ragionevolmente ben integrati socialmente. Tuttavia, non rispondono allo stress nello stesso modo dei loro coetanei non traumatizzati. Gli studi condotti nel laboratorio dei primati del Wisconsin hanno dimostrato che, anche dopo un iniziale buon aggiustamento sociale, l’eccitazione emotiva o fisica intensificata provoca ritiro sociale o aggressività.⁸⁶ Persino le scimmie che si riprendono da altri punti di vista tendono a rispondere in modo inappropriato all’eccitazione sessuale e a indizi sociali errati quando minacciate da un animale dominante.^4,95,101 Gli animali con una storia di trauma offrono risposte di catecolamina molto più intense allo stress ⁸⁵ e rispondono anche di modo inadeguato per quanto riguarda i livelli di cortisolo.²⁵

     Lo stress provoca un ritorno a modelli di comportamento precedenti in tutto il regno animale. In esperimenti su topi, Mitchell e colleghi ^98,99 hanno riscontrato che lo stato di eccitazione determina come un animale reagirà agli stimoli. In uno stato di bassa eccitazione, gli animali tendono ad essere curiosi e cercano novità. Durante l’eccitazione diventano spaventati, evitano la novità e perseverano nel comportamento familiare indipendentemente dal risultato. In circostanze normali, un animale sceglierà la più piacevole tra due alternative. Quando si sente iperaccettato, tende a cercare il familiare indipendentemente dalle ricompense intrinseche.⁹⁹ Così gli animali sottoposti a delle scosse elettriche ritornano nella scatola in cui erano stati originariamente sottoposti alle scariche, preferendo ritornare, anziché cercare luoghi meno familiari non associati alla punizione. Gli animali puniti in realtà aumentavano la loro esposizione alle scariche mentre l’esperimento andava avanti.^98. Mitchell concluse che questa perseveranza era non-associativa, cioè, se disgiunta dai soliti sistemi di ricompensa: gli animali cercavano livelli ottimali di eccitazione,^10,122 e questo mediava schemi di alternanza e perseveranza. È vero che nuovi stimoli causano eccitazione, ma un animale in uno stato di eccitazione elevata eviterà stimoli leggermente nuovi anche quando riducono la sua esposizione al dolore.

I COSTI DEL PIACERE E I BENEFICI DEL DOLORE

Solomon propone una “teoria del processo avversario della motivazione acquisita” per spiegare il comportamento di dipendenza che ha origine in eventi spaventosi o dolorosi. Sottolinea che la frequente esposizione a stimoli, piacevoli o spiacevoli, può portare ad assuefazione; il conseguente ritiro o stato di astinenza può assumere una vita potente e può diventare una fonte efficace di motivazione. Nella tossicodipendenza, ad esempio, la motivazione cambia da diventare alta (piacere) a controllare uno stato di astinenza altamente avverso.

In contrasto con l’assunzione di droghe, che inizialmente è piacevole, molti stimoli inizialmente avversi, come la sauna, la maratona e il paracadutismo, possono anche essere percepiti come altamente gratificanti dalle persone che si sono ripetutamente esposte a queste situazioni spaventose o dolorose. I paracadutisti, i frequentatori delle saune e i maratoneti sentono l’euforia e il senso di benessere delle attività inizialmente avverse. Queste nuove fonti di piacere diventano indipendenti dalla paura che era necessaria per produrle in primo luogo. Salomon è arrivato a conclusione che certi comportamenti possono diventare estremamente piacevoli e che “… se derivano da processi avversi, possono fornire una sorgente relativamente duratura di tono edonico positivo dopo la rimozione del rinforzo avverso, quindi la paura ha le sue conquiste positive“.¹²⁷

Solomon e colleghi hanno applicato queste osservazioni all’imprinting (apprendimento di base, n.d.T) e all’attaccamento sociale. La loro ricerca ha mostrato che i giovani animali rispondevano con crescente angoscia a ripetute separazioni.⁶⁶ L’assuefazione non si verificava e l’attaccamento aumentava di fatto, a condizione che l’oggetto dell’imprinting si presentasse ad intervalli abbastanza regolari. Starr¹³⁰ ha dimostrato che esiste una durata di decadimento critica, il tempo necessario perché la risposta di ritiro allo stimolo originale si esaurisca. Se lo stimolo rinforzante dell’imprinting o dell’attaccamento all’oggetto viene presentato ad intervalli maggiori della durata critica del decadimento, non si verifica un aumento dell’attaccamento. Tuttavia, gli animali esposti in precedenza a separazioni ripetute sono più vulnerabili a un crescente disagio nelle successive separazioni: “le esposizioni ripetute all’oggetto dell’imprinting richiedevano meno tempo e meno esposizioni rispetto alle esposizioni originali”. La forza dell’imprinting alla fine decade dal disuso, ma alcuni residui delle esperienze passate rimangono e facilitano la riattivazione del sistema temporaneamente dormiente. Le ricadute nella nicotina e negli oppiacei avvengono molto più velocemente rispetto alla dipendenza iniziale. Se Starr ha ragione, processi simili spiegano l’attaccamento sociale agli oggetti avversi e quindi “la legge dell’attaccamento sociale può essere identica alla legge della tossicodipendenza”. ¹³⁰

Solomon e i colleghi hanno stabilito sperimentalmente che animali e persone si abituano allo stimolo originale, sia che si tratti di morfina, paracadutismo o maratona, ma la sindrome di astinenza che segue un gran numero di eventi suscita la sua integrità nel tempo e diventa rincorrente quando gli stimoli originali vengono reintrodotti.¹²⁷  Pertanto, il rinforzo positivo perde parte del suo potere, ma il rinforzo negativo guadagna potenza e dura più a lungo: i paracadutisti continuano a sentirsi euforici dopo il salto, anche quando si sentono meno euforici dell’anno prima. Solomon ha ipotizzato che le endorfine siano secrete in risposta a determinati stress ambientali e svolgono un ruolo nel processo di combattimento alle avversità. Recentemente abbiamo riscontrato evidenze che supportano questa visione.

LA DIPENDENZA DAL TRAUMA

 Alcune persone traumatizzate si preoccupano prevalentemente del trauma a spese di altre esperienze di vita ^137,141 e continuano a ricrearlo in qualche modo per sé o per gli altri. I veterani di guerra possono arruolarsi come mercenari,¹²⁸ le vittime di incesto sono più vulnerabili alla prostituzione,^47,120,125 e le vittime di abusi fisici nell’infanzia sembrano attendersi successivi abusi nelle famiglie affidatarie ⁵³ o tendono a auto-mutilarsi.^143a Altri ancora si identificano con l’aggressore e fanno agli altri ciò che è stato fatto a loro.^21,39 Clinicamente, si osserva che queste persone hanno un vago senso di apprensione, vuoto, noia e ansia quando non sono coinvolte in attività che ricordano il trauma. Non ci sono prove per supportare l’idea di Freud che la ripetizione alla fine porti alla padronanza e alla risoluzione. In effetti, rivivere il trauma ripetutamente in psicoterapia può servire a rafforzare la preoccupazione e la fissazione.

Molti ricercatori esperti in legami traumatici hanno ipotizzato che le vittime diventino dipendenti dai loro carnefici. Erschak³³ chiede perché l’aggressore non si ferma quando la ferita e il dolore sono evidenti e perché la vittima non se ne va? La sua risposta è che “sono dipendenti uno d’altro e dal rapporto abusivo: il sistema, l’interazione, la relazione che si è creata ha preso il controllo su tutto e gli individui che ne fanno parte si sentono impotenti come i drogati”.

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IMPLICAZIONI DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO

La ripetizione compulsiva del trauma di solito è un processo inconscio che, sebbene possa fornire un temporaneo senso di padronanza o persino di piacere, alla fine perpetua sentimenti cronici di impotenza e un senso soggettivo di essere cattivo e fuori controllo. Ottenere il controllo sulla propria vita attuale, piuttosto che ripetere traumi in azione, umore o stati somatici, è l’obiettivo del trattamento.

Sebbene la verbalizzazione degli elementi contestuali del trauma sia l’essenza del trattamento dello stress post-traumatico acuto, gli elementi essenziali delle reazioni post-traumatiche croniche vengono generalmente recuperati con difficoltà e spesso non possono essere affrontati finché un ragionevole controllo sul comportamento corrente non può assicurare la sicurezza dei pazienti e delle persone nelle loro immediate vicinanze. L’approccio sbagliato al materiale correlato al trauma porta molto gradualmente all’intensificazione degli effetti e degli stati fisiologici a lui correlati, portando ad un aumento dei fenomeni ripetitivi. È importante tenere a mente che l’unica ragione per restare aggrappati al trauma è ottenere un controllo cosciente sulla re-esperienza o rievocazione non volute. Prima di scoprire le radici traumatiche dell’attuale comportamento, le persone hanno bisogno di ottenere un ragionevole controllo sulle difese secondarie di vecchia data originariamente elaborate per difendersi dall’essere travolte da materiale traumatico come l’abuso di alcool e droghe e la violenza contro se stessi o gli altri. Il trauma può essere risolto solo dopo aver stabilito un legame sicuro con un’altra persona. La presenza di una figura di attaccamento fornisce alle persone la sicurezza necessaria per esplorare le loro esperienze di vita e per interrompere l’isolamento interiore o sociale che le mantiene bloccate in schemi ripetitivi. Sia l’eziologia che la cura del disturbo psicologico correlato al trauma dipendono fondamentalmente dalla sicurezza degli attaccamenti interpersonali. Una volta che le esperienze traumatiche sono state localizzate nel tempo e nel luogo, una persona può iniziare a fare distinzioni tra gli attuali stress della vita e traumi passati e diminuire l’impatto del trauma sull’esperienza presente.¹³⁷

Organizzazioni di auto-aiuto per persone con dipendenze o con background che includono traumi infantili o dipendenze dei genitori hanno elaborato un modello di trattamento che sembra affrontare molti dei problemi principali rispetto alla traumatizzazione ripetitiva. Questi gruppi forniscono alle persone tanto attaccamenti umani quanto una cornice cognitiva significativa per affrontare il senso di impotenza che è centrale in questi problemi. Si concentrano sullo sviluppo della “serenità”, che può essere intesa come uno stato di stabilità automatica e di essere in pace con l’ambiente circostante. Questi gruppi insegnano che il modo per ottenere questa serenità è imparando a fidarsi, lasciando andare, iniziando nuovi rapporti e sviluppando impegni interpersonali. Forniscono una rete di supporto che tenta di evitare le barriere che le persone creano per sostenere le proprie differenze individuali, e si sforzano così di eludere la vergogna di essere indifesi e vulnerabili che porta al perpetuarsi dell’isolamento sociale. La vergogna e l’isolamento sociale sono pensati per promuovere la regressione ai precedenti stati di attaccamento ansioso e rapporti di dipendenza. Nel nostro campo si dice che: “Nessun dolore è così devastante come il dolore che una persona rifiuta di affrontare e nessuna sofferenza è così duratura come la sofferenza non riconosciuta. ²³

C’è enfasi sulla vita nel qui e ora, generalmente con il riconoscimento che, in contrasto con le vittime che erano da bambini, da adulti possono imparare a proteggersi e fare una scelta consapevole di non impegnarsi in relazioni o comportamenti che sono noti per essere dannosi. L’ipotesi sottostante è che le conclusioni tratte dalla prospettiva di un bambino mantengano il loro potere nell’età adulta fino a quando verbalizzate ed esaminate. In un contesto di gruppo, le vittime possono apprendere che da bambini non erano responsabili del caos, della violenza e della disperazione che le circondavano, ma che da adulti ci sono scelte e conseguenze. ^23,137

Questi gruppi insegnano anche che per evitare la ripetizione, si deve rinunciare al comportamento, alla droga o alla persona coinvolta nella dipendenza. Riconoscere il rapporto come una dipendenza è raccomandabile per il superamento della negazione. Evitare di riconoscere i sentimenti promuove la ripetizione. Le persone traumatizzate devono capire che riconoscere i sentimenti legati al trauma non riporta indietro il trauma stesso con la sua carica di violenza e impotenza. Deve esserci enfasi sulla ricerca di attività sostitutive ed esperienze che siano più gratificanti, di successo e potenti nell’immediato. Questi possono includere l’aiuto alle vittime di traumi simili a quelli vissuti.

I farmaci psicotropi possono essere di aiuto per ridurre l’ipereccitazione autonomica verso il suo depotenziamento fino all’eliminazione totale. Il litio, i beta-bloccanti e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come la fluoxetina possono essere particolarmente utili. Diminuendo l’ipereccitazione, si diminuisce la probabilità che lo stress attuale venga vissuto come una ricorrenza del trauma passato. Ciò facilita la ricerca di soluzioni adeguate allo stress attuale anziché al passato¹³⁹

L’uso di farmaci che agiscono sul sistema oppioide deve essere considerato sperimentale e in questo momento deve essere evitato tranne in casi potenzialmente gravi, in cui la vita del paziente è a rischio.

Nel nostro ultimo studio su pazienti con disturbo di personalità borderline Judith Herman ed il sottoscritto (dati non pubblicati, 1988) abbiamo chiesto ai nostri pazienti auto-mutilanti cosa li aveva aiutato di più nel superare l’impatto dei loro traumi infantili, compresa la tendenza all’automutilazione. Tutti i soggetti attribuivano il loro miglioramento all’aver trovato una relazione terapeutica sicura in cui erano stati in grado di esplorare la realtà delle loro esperienze infantili e le loro reazioni a loro. Tutti i soggetti hanno riferito di essere stati in grado di ridurre marcatamente una serie di comportamenti ripetitivi, tra i quali dei comportamenti autolesionistici, dopo aver stabilito una relazione in cui si sentivano sicuri di riconoscere la realtà del loro passato e della loro vita attuale.

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